Muerte cerebral o Estado Vegetativo
1. Consideraciones anatómicas:
La “Conciencia” (capacidad de una persona de interactuar con el medio que la rodea) tiene 2 componentes:
Reactividad
Contenido
La Reactividad se manifiesta con la reacción del despertar. Esto significa que cuando una persona está durmiendo, un estímulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reacción para producir el despertar. Las áreas que intervienen en este proceso están ubicadas en el Tronco cerebral.
El Contenido es el conocimiento o información que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. La corteza cerebral es la encargada de esta función. Alli hay diversas áreas responsables de la función motora, sensitiva, sensorial (visión, audición, etc) y de la asociación entre ellas.
Reactividad
Contenido
La Reactividad se manifiesta con la reacción del despertar. Esto significa que cuando una persona está durmiendo, un estímulo (verbal o sensitivo) desencadena esta reacción para producir el despertar. Las áreas que intervienen en este proceso están ubicadas en el Tronco cerebral.
El Contenido es el conocimiento o información que disponemos de nosotros mismos y del medio que nos rodea. La corteza cerebral es la encargada de esta función. Alli hay diversas áreas responsables de la función motora, sensitiva, sensorial (visión, audición, etc) y de la asociación entre ellas.
2. ¿Qué es Muerte Cerebral o Muerte Encefálica?
El término de “muerte cerebral” o “muerte encefálica” (M.E.), son similares. Este último ha prevalecido en el lenguaje médico por ser más consistente.
ME implica una lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante estímulos se han perdido en forma irreversible.
ME implica una lesión del encéfalo de tal magnitud y gravedad que determina la ausencia de todas las funciones del cerebro y tronco cerebral en forma irreversible. Esto significa que se han perdido todos los mecanismos reguladores que el encéfalo ejerce sobre el resto de los órganos y sistemas del organismo y los 2 componentes de la conciencia. En otras palabras, las funciones que permiten que una persona pueda abrir los ojos, comunicarse con sus familiares, percibir sensaciones, o responder ante estímulos se han perdido en forma irreversible.
3. ¿Puede latir el corazón y una persona estar muerta?
La respuesta es SI. Ocurre que la muerte no constituye un hecho único e instantáneo sino un proceso que supone una sucesión de acontecimientos. En ese proceso los tejidos y órganos se van deteriorando gradualmente a diferentes velocidades y perdiendo sus funciones.
En otras palabras, la ME es un proceso que se inicia con la abolición (desaparición) de toda función cerebral. De la misma forma, la muerte puede comenzar a partir del paro cardíaco: la detención del corazón trae aparejada la cesación en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los demás tejidos. Este efecto sobre el cerebro provoca la pérdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardíaco. Si el latido no se restaura, las células y tejidos mueren, y sobreviene la putrefacción. Sin embargo, en este proceso, hay células que tardan más tiempo en perder su función. Es sabido que al exhumar un cadáver que había sido enterrado, se verifican el crecimiento de pelos y las uñas. Y no por esto decimos que el “cadáver estaba vivo”.
Debe quedar claro, entonces, que la muerte es un proceso: un órgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazón o cerebro). A partir de esta lesión se desarrollará indefectiblemente una secuencia que irá deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. El diagnóstico de muerte consiste, entonces, en verificar los signos clínicos que demuestran la ausencia de toda función vital y su irreversibilidad. Esto es válido cualquiera sea el órgano por dónde empezó el proceso de la muerte: el corazón o el cerebro.
Resulta interesante observar la evolución del diagnóstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no había otros elementos, la muerte se diagnosticaba por la putrefacción: cuando el cadáver comenzaba a hedir, la muerte era una certeza y se lo podía enterrar. También el diagnóstico se basó en la respiración: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto, si no se empañaba, no había aliento y por lo tanto el sujeto había fallecido. Posteriormente se relacionó al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. René Théophile Laënnec (1781 – 1826) fue uno de los médicos clínicos más grandes de todos los tiempos. Él desarrolló el estetoscopio y fue un instrumento con el cuál se pudo objetivar el latido cardíaco y los ruidos respiratorios por la auscultación del tórax. Por lo tanto a partir de Laënnec, la ausencia de latido cardíaco, junto a la ausencia de pulso y de la respiración, sumada a la pérdida de la conciencia, fue la forma de diagnosticar la muerte.
El cerebro es quien provee información, coordina o dirige otras funciones como el latido cardíaco, la presión arterial, respiración, la temperatura corporal, etc. Estas funciones en conjunto son denominadas “funciones neurovegetativas” y son involuntarias.
Cuando se inicia el proceso de la ME, el cerebro es el principal afectado. Inmediatamente, se pierde la capacidad espontánea de respirar. Inicialmente con el aporte de oxígeno a través de un respirador, y suero y medicaciones específicas, se pueden “mantener artificialmente” algunas funciones (la respiración, presión arterial, frecuencia cardíaca y otras funciones neurovegetativas). Pero, esta situación no es indefinida. SI bien, no se puede definir un tiempo exacto, lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo, aproximadamente, en las siguientes 48 hs. posteriores al diagnóstico de ME. Si estas medidas (respirador, oxígeno, drogas para mantener la presión y el latido cardíaco) fueran suspendidas en cualquier momento, el proceso de detenimiento del corazón sería inminente. Recordemos que en la situación de ME, el individuo no es capaz de respirar espontáneamente. De esta manera, sin la ayuda artificial de un respirador, no se puede producir la oxigenación de órganos y tejidos vitales, como el corazón, y con ello su adecuado funcionamiento.
En otras palabras, la ME es un proceso que se inicia con la abolición (desaparición) de toda función cerebral. De la misma forma, la muerte puede comenzar a partir del paro cardíaco: la detención del corazón trae aparejada la cesación en el flujo sanguíneo y la oxigenación de los demás tejidos. Este efecto sobre el cerebro provoca la pérdida de conciencia del paciente que ha sufrido un paro cardíaco. Si el latido no se restaura, las células y tejidos mueren, y sobreviene la putrefacción. Sin embargo, en este proceso, hay células que tardan más tiempo en perder su función. Es sabido que al exhumar un cadáver que había sido enterrado, se verifican el crecimiento de pelos y las uñas. Y no por esto decimos que el “cadáver estaba vivo”.
Debe quedar claro, entonces, que la muerte es un proceso: un órgano vital es el primero lesionado en forma total e irreversible (corazón o cerebro). A partir de esta lesión se desarrollará indefectiblemente una secuencia que irá deteniendo el resto de las funciones vitales del organismo. El diagnóstico de muerte consiste, entonces, en verificar los signos clínicos que demuestran la ausencia de toda función vital y su irreversibilidad. Esto es válido cualquiera sea el órgano por dónde empezó el proceso de la muerte: el corazón o el cerebro.
Resulta interesante observar la evolución del diagnóstico de muerte a lo largo de la historia: cuando no había otros elementos, la muerte se diagnosticaba por la putrefacción: cuando el cadáver comenzaba a hedir, la muerte era una certeza y se lo podía enterrar. También el diagnóstico se basó en la respiración: se objetivaba con un espejo frente a la nariz y la boca del sujeto, si no se empañaba, no había aliento y por lo tanto el sujeto había fallecido. Posteriormente se relacionó al pulso con la vida: la ausencia de pulso verificaba la muerte. René Théophile Laënnec (1781 – 1826) fue uno de los médicos clínicos más grandes de todos los tiempos. Él desarrolló el estetoscopio y fue un instrumento con el cuál se pudo objetivar el latido cardíaco y los ruidos respiratorios por la auscultación del tórax. Por lo tanto a partir de Laënnec, la ausencia de latido cardíaco, junto a la ausencia de pulso y de la respiración, sumada a la pérdida de la conciencia, fue la forma de diagnosticar la muerte.
El cerebro es quien provee información, coordina o dirige otras funciones como el latido cardíaco, la presión arterial, respiración, la temperatura corporal, etc. Estas funciones en conjunto son denominadas “funciones neurovegetativas” y son involuntarias.
Cuando se inicia el proceso de la ME, el cerebro es el principal afectado. Inmediatamente, se pierde la capacidad espontánea de respirar. Inicialmente con el aporte de oxígeno a través de un respirador, y suero y medicaciones específicas, se pueden “mantener artificialmente” algunas funciones (la respiración, presión arterial, frecuencia cardíaca y otras funciones neurovegetativas). Pero, esta situación no es indefinida. SI bien, no se puede definir un tiempo exacto, lo mas probable es que estas funciones se vayan reduciendo o perdiendo, aproximadamente, en las siguientes 48 hs. posteriores al diagnóstico de ME. Si estas medidas (respirador, oxígeno, drogas para mantener la presión y el latido cardíaco) fueran suspendidas en cualquier momento, el proceso de detenimiento del corazón sería inminente. Recordemos que en la situación de ME, el individuo no es capaz de respirar espontáneamente. De esta manera, sin la ayuda artificial de un respirador, no se puede producir la oxigenación de órganos y tejidos vitales, como el corazón, y con ello su adecuado funcionamiento.
4. Cómo se hace el diagnóstico de ME?
Definimos la Muerte Encefálica como el momento a partir del cual se puede demostrar el cese irreversible de las funciones de todo el encéfalo. El diagnóstico del cese de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico. A partir de la exploración neurológica realizada por un experto se verifican ciertas condiciones que puedan dificultar el diagnostico.
Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte)
Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen, no se inicia el diagnóstico de muerte. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica.
En cuanto a la irreversibilidad del proceso, dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24.193.
Segundo Paso: Examen Neurológico
Como vimos antes, el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. Mediante básicamente clínico.
Se verifica:
Ausencia de toda respuesta
Falta de respiración (Apnea)
I. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. Así, se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies, manos y en el centro del pecho (esternón). También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano, tusígeno, deglutorio, reflejos oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. A modo de ejemplo, para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición), se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada.
II. La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. La ausencia de respiración espontanea es un indicador que las áreas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido dañadas. Estas áreas son vitales, dado que el daño irreversible es incompatible con la vida.
Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral)
El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del corazón. La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas, certifica el diagnóstico de ME. Es importante destacar, que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica.
Primer Paso: Prerequisitos (condición del paciente y causa de muerte)
Antes de verificar los requisitos necesarios para diagnosticar la muerte, se debe verificar los denominados prerrequisitos es decir si éstos no se cumplen, no se inicia el diagnóstico de muerte. Inicialmente se verifica que se cumplan los siguientes prerrequisitos: la presión arterial debe ser adecuada y la temperatura corporal también. Se debe descartar la existencia de intoxicación con medicamentos o pérdidas de conciencia por causa metabólica.
En cuanto a la irreversibilidad del proceso, dependerá de la causa que llevó al paciente a la pérdida de sus funciones cerebrales. Esta deberá estar debidamente documentada en la historia clínica de acuerdo a lo establecido en la ley 24.193.
Segundo Paso: Examen Neurológico
Como vimos antes, el diagnóstico de ME se basa en el examen neurológico. Mediante básicamente clínico.
Se verifica:
Ausencia de toda respuesta
Falta de respiración (Apnea)
I. Esto se identifica a través de un completo exámen neurológico que consistirá en evaluar la ausencia de actividad de la corteza cerebral y de los reflejos del tronco cerebral. Así, se verifica la falta de respuesta ante estímulos en los pies, manos y en el centro del pecho (esternón). También se evalúan otros reflejos (reflejo corneano, tusígeno, deglutorio, reflejos oculares, pupilares) que deben estar ausentes para concluir con el diagnóstico clínico de ME. Alguno de ellos requieren de una técnica especial para su verificación. A modo de ejemplo, para evaluar el reflejo oculo-vestibular (establece una conexión entre los núcleos que permiten el movimiento de los ojos y su relación con núcleos que sensan el equilibrio y la audición), se irriga cada oído con agua fría o caliente para identificar si las conexiones entre estos núcleos esta alterada.
II. La ausencia de respiración se determina a través de un test denominado: Test de Apnea (falta de respiración). Esto se logra luego de una adecuada oxigenación pulmonar, donde se verifica si aun persiste respiración espontanea. La ausencia de respiración espontanea es un indicador que las áreas mas sensible, ubicadas en el tronco cerebral, han sido dañadas. Estas áreas son vitales, dado que el daño irreversible es incompatible con la vida.
Tercer Paso: Electroencefalograma plano (trazado sin actividad cerebral)
El electroencefalograma (EEG) es una prueba diagnóstica a la que solo se llega una vez cumplimentada las etapas previas. Su utilidad radica en que permite demostrar si existe actividad eléctrica cerebral. Es similar a un electrocardiograma, el que es un indicador del comportamiento del corazón. La ausencia de actividad bioeléctrica cortical ( EEG plano) es indicativo de ausencia de función cerebral. Junto con la confirmación de las pruebas clínicas, certifica el diagnóstico de ME. Es importante destacar, que el EEG NO tiene valor si se realiza en forma aislada para determinar el diagnóstico de ME. Siempre es indispensable la adecuada evaluación clínica.
Hay situaciones especiales en que por las condiciones del pacientes (traumatismo de craneo, presión arterial baja, oxigenación inadecuada, etc), no se puede completar alguna de las pruebas clínicas (reflejos oculocefálicos, oculovestibulares, evaluación del reflejo pupilar, etc) o del test de Apnea.
En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).
Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. ¿Cuales son sus indicaciones?:
Cuando no conocemos la etiología
Cuando la exploración de M.E. no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos
Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC), etc.
Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. Ninguno se utiliza en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.
En estas condiciones se pueden utilizar otros métodos diagnósticos electrofisiológicos o de flujo. Los primeros evalúan cómo algunos nervios o vías nerviosas conducen estímulos hasta el cerebro. Los mas conocidos son los potenciales evocados somato-sensitivos (PESS) y los potenciales evocados auditivos de tronco (PEAT).
Otros métodos evalúan la presencia de flujo sanguineo cerebral. La ausencia del mismo es indicativo que no llega oxígeno y nutrientes al cerebro, lo que es incompatible con la vida. Los métodos mas conocidos son: angiografía cerebral, doppler transcraneal, centellograma cerebral. ¿Cuales son sus indicaciones?:
Cuando no conocemos la etiología
Cuando la exploración de M.E. no puede ser completa por déficit anatómicos o sensoriales previos
Cuando falta algún prerrequisito (especialmente la administración de drogas depresoras del SNC), etc.
Cada uno tiene sus ventajas e indicaciones precisas. Ninguno se utiliza en forma de rutina, sino que solo en alguna de las situaciones especiales previamente mencionadas.
6. Qué aspectos legales regulan el diagnóstico de MUERTE Encefálica?
Ley 24.193 - Artículo 23°: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta:
a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia
(a) (b) (c) (d)
De acuerdo a lo que explicamos anteriormente, esto significa que se debe demostrar la falta (a), sin posibilidad de recuperación (b), de actividad cerebral (c), y pérdida de los 2 componentes de la conciencia (reacción del despertar y contenido)(d). Esto debe ser nuevamente confirmado a las 6 hs. con la misma metodología empleada. De esta manera, se debe confirmar que la situación del paciente se mantine sin cambios (sin ninguna respuesta) seis horas posteriores a la primer evaluación neurológica.
b) Ausencia de respiración espontánea
c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas
d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI).
7. ¿Qué ocurre cuando se confirma el diagnóstico de ME?
Una vez establecido el diagnóstico de ME, se considera al paciente fallecido, se firma el Acta de Muerte y el “paciente” deja médica, legal y jurídicamente, de ser persona.
5. ¿Qué ocurre si no se puede hacer alguna de las pruebas clínicas?
Fuente:http://usuarios.advance.com.ar/cucailapampa/Vin/que_es_la_muerte.htm
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